结直肠癌是消化道排名第四的恶性肿瘤,每年全球有约120万名患者被确诊,而有超过60万名患者直接或间接死亡,结直肠癌早期症状不明显,随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状,容易引起忽视。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化,男女之比为1.6:1。

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疾病简介

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发病原因

发病原因

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症状表现

症状表现

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检查手段

检查手段

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诊断依据

诊断依据

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鉴别诊断

鉴别诊断

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治疗方法

治疗方法

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预防措施

预防措施

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结直肠癌—疾病简介

结直肠癌又名大肠癌,包括结肠癌和直肠癌,早期症状不明显,随着癌肿的增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状。晚期则表现为贫血、体重减轻等全身症状。

结直肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一,全世界每年约有120万新发病例,约60万人死于该疾病。结直肠癌在我国发病率及死亡率呈上升趋势,2015年中国癌症统计数据显示我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前五位,占胃肠道肿瘤的第二位。

结直肠癌的好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处,约占60%。本病的高发年龄为40~50岁,40岁以下者占全部病例的1/3左右,30岁以下者占10%左右。发达国家结直肠癌的高发年龄为60~70岁,30岁以下者发病者占约6%。

结直肠癌的发病还有一定的性别差异,男性结直肠癌的发病率明显高于女性,约为1.6:1。

“早发现,早诊断,早治疗”对结直肠癌的预后发挥着至关重要的作用,有利于提高结直肠癌患者术后的无病生存率和延长总生存期。


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结直肠癌—发病原因

1、生活方式

长期高脂、低纤维、低钙高磷饮食是结直肠癌发病的危险因素,可促使结直肠细胞处于极度增生的状态,导致腺瘤样息肉形成,最终蜕变成恶性肿瘤。另外长期吸烟、食用过多腌制食品、运动减少等也可以促进结直肠癌的发生。

2、遗传因素

国内外均有"结直肠癌家庭性"的报道,约20%的结直肠癌与遗传背景有关。结直肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些腺瘤,如多发性家庭性腺瘤病,是一种常染色体显性遗传性疾病,家族中患病率可达50%,如不治疗,10岁以后均有患结直肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与结直肠癌发生关系进行研究发现:大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。

3、大肠腺瘤

根据各地的尸检材料研究发现,大肠腺瘤的发病情况与结直肠癌颇为一致。有人统计,具有1个腺瘤的病人其结直肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍,多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。

4、大肠慢性炎症

慢性非特异性溃疡性结肠炎,特别是合并有原发性硬化性胆管炎的患者,结直肠癌的发病率鼻正常人高出5~10倍。血吸虫病、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病以及克罗恩病发生结直肠癌的几率均比同年龄正常人高。

5、其他因素

亚硝胺类化合物中的致癌物、放射线等都可能是结直肠癌的致病因素。另外,胆囊切除术的患者结直肠癌的发病率显著高于正常人群,而且多见于近端结肠。可能与胆囊切除后肝脏持续分泌胆汁并直接进入肠道,造成肝肠循环次数增加,对结直肠上皮细胞的损害加强有关。


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结直肠癌—症状表现

早期结直肠癌常无症状,随着癌肿的增大与并发症的发生才会出现症状。

1、排便习惯与粪便性状的改变

为最早期出现的症状,多表现为排便次数增加,腹泻,便秘,或两者交替,有粘液便、血便或脓血便,里急后重,粪便变细。

2、腹痛

由于癌肿糜烂,继发感染刺激肠道,表现为腹部持续隐痛,腹部不适或腹胀。

3、腹部肿块

结直肠癌腹部肿块以右腹多见,肿块质硬,结节状。

4、肠梗阻症状

一般为结直肠癌晚期症状,多表现为低位不完全性肠梗阻,可出现腹胀、腹痛和便秘。完全肠梗阻时,症状加剧。

5、全身症状

由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等,患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。

6、肿瘤外侵、转移的症状

肿瘤扩散出肠壁,在盆腔广泛浸润时,可引起腰骶部酸痛、坠胀感,当浸润腰骶神经丛时常有腰骶尾部持续性疼痛。

结直肠癌出现的症状并非都具有特异性,与癌肿所在的部位有关。

1、右侧结肠癌

右侧结肠腔径较大,以吸收功能为主,肠腔内粪汁稀薄。所以右侧结肠癌时,可有腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、腹胀、腹痛、腹块、低热及进行性贫血。

2、左侧结肠癌

由于左侧结肠腔不如右侧结肠腔宽大,乙状结肠腔狭小并与直肠形成锐角,且粪便在左侧结肠已经形成,因此左侧结肠癌时容易发生慢性进行性肠梗阻。由于梗阻多在乙状结肠下段,所以呕吐较轻或无呕吐,而腹痛、腹胀等明显。

3、直肠癌

主要表现为大便次数增多,粪便变细,带黏液或血液,伴有里急后重。当癌肿蔓延至直肠周围而侵犯骶丛神经,可出现剧痛。如癌肿累及前列腺和膀胱,则出现尿频、尿急、尿痛、排尿不畅和血尿等症状。

4、肛管癌

主要表现为便血及疼痛,疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时,可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结。


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结直肠癌—检查手段

1、直肠指诊

直肠指诊可以发现距离肛门7~8cm以内的中下段直肠肿瘤,我国75%以上的直肠癌可在直肠指诊时发现。直肠指诊可以检查肿瘤的位置、距肛缘的距离及肿瘤的大小、范围、固定程度、与周围脏器的关系等。

2、内镜检查

内镜检查包括直肠镜、乙状结肠镜和结肠镜检查,目前多采用全结肠镜检查。内镜检查可以了解肿物的大小,距离肛缘的位置及局部浸润的范围等。

3、钡灌肠X线检查

可以观察到黏膜破坏、肠壁僵硬、肠腔狭窄等病变,提高诊断的正确率。

4、腔内超声、CT、MRI

内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。CT检查可以用于提供结直肠癌恶性肿瘤的分期、发现复发肿瘤、评价肿瘤对各种治疗的反应等。MRI检查用于直肠癌的术前分期、结直肠癌肝转移的评价等。

5、大便隐血检查(FOBT)

对结直肠癌的诊断没有特异性,但是方法简便易行,可以作为大规模普查时的初筛手段,或可以提供早期诊断的线索。

6、血清癌胚抗原(CEA)测定

此测定对结直肠癌的预后估计及监测术后复发有一定的意义。其他相关肿瘤标志物如CA242、CA50等对结直肠癌诊断的特异性和敏感性均较低,联合测定可以提高检出率。

7、PET/CT

PET/CT是PET和CT的组合体,不做为常规使用,但是对于常规检查无法明确的转移复发病灶PET/CT可以作为有效的辅助检查。


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结直肠癌—诊断依据

结直肠癌患者多有以下病史及症状:

排便习惯或粪便性状的改变,多数表现为大便次数增多,不成形或稀便,大便带血及粘液。有时便秘或腹泻与便秘交替,大便变细。中下腹部疼痛,程度轻重不一,多为隐痛或胀痛。右半结肠癌患者常发现腹部肿块。注意有无贪血、消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症等全身症状、肿瘤坏死或继发感染时,患者常有发热。

体检时可发现以下症状:

可扪及腹部包块或指肠指诊时发现包块,包块多质硬伴有压痛,形态不规则。贫血、消瘦、恶病质。伴淋巴转移者压迫静脉回流可引起腹水,下肢水肿,黄疸等。

辅助检查:

血常规示小细胞性贫血,血沉增快。大便潜血试验持续阳性。X线表现为钡剂充盈缺损,病变肠壁僵硬,蠕动减弱或消失,结肠袋不规则,肠管狭窄或扩张。结肠镜检查能明确病变性质,大小、部分甚至发现早期病变。另外血清癌胚抗原(CEA)、B超、腹部CT检查亦有助于诊断。

所以一旦出现以下症状要及时就医:

1、凡近期出现原因不明的排便习惯改变,如腹泻,大便变扁,便秘,或腹泻与便秘交替出现,腹部不适,便血,均应疑有肠癌的可能,并及时行直肠指检或内镜检查。

2、对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者,要考虑大肠癌慢性失血的可能,应作大便潜血检查证实,必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。

3、成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等,也应疑及大肠癌的可能。

4、对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉,特别是家族性结肠息肉病患者,应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。

5、凡对疑及本病者,均应借助内镜或指检等行病理涂片检查,以进一步明确诊断。

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结直肠癌—鉴别诊断

1、结肠癌的鉴别诊断主要是结肠炎性疾病,如肠结核、血吸虫病、肉芽肿、阿米巴肉芽肿、溃疡性结肠炎以及结肠息肉病等。鉴别要点是病期的长短,粪便检查寄生虫,钡灌肠检查所见病变形态和范围等,最可靠的鉴别是通过结肠镜取活组织检查。

阑尾周围脓肿可被误诊为盲肠癌(结肠癌),但本病血象中白细肠及中性粒细胞增高,无贫血、消瘦等恶病质,作钡灌肠检查可明确诊断。

2、直肠癌往往被误诊为痔、细菌性痢疾、慢性结肠炎等。误诊率高达60%~80%,其主要原因是没有进行必要的检查,特别是肛门指诊和直肠镜检查。

3、结肠其他肿瘤如结肠直肠类癌,瘤体小时无症状,瘤体长大时可破溃,出现极似结肠腺癌的症状;原发于结肠的恶性淋巴瘤,病变形态呈多样性,与结肠癌常不易区别。均应作组织涂片活检来鉴别之。

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结直肠癌—治疗方法

大肠癌的治疗以手术切除癌肿为首选,辅之以放射治疗、化疗药物治疗及中医药治疗等;最近不少学者对早期大肠癌采用经内镜下切除治疗,也取得较好疗效。至于如何选择最佳方案,须依据不同的临床病理分期。早期大肠癌术后5年生存率几乎达到100%,进展期大肠癌疗效减半,故早期发现早期治疗大肠癌是提高疗效的关键。

1.外科治疗:

大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移,但病变肠曲尚可游离时,原则上即应将大肠癌切除,以免日后发生肠梗阻;另一方面,癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染,切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者,如病变肠段已不能切除,则应进行造瘘或捷径等姑息手术。

2.化学药物治疗:

大肠癌根治术后,仍有约50%病例复发和转移,主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术前,先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药,可阻止癌细胞扩散,杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗,有可能提高根治术后的5年生存率。

化学药物治疗的适应证有:

(1)手术后肿瘤复发不能再手术者。

(2)癌肿体积较大,手术切除困难,可先化疗使肿瘤缩小后再手术切除。

(3)有远处转移、不能手术者。

3.放射治疗:

疗效尚不满意,有人认为:①术前放疗可使肿瘤缩小,提高切除率,减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发; ②术后放疗:对手术根治病例,如肿瘤已穿透肠壁,侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管,或外科手术后有肿瘤残存,但尚无远处转移者,宜作手术后放疗;③单纯放疗:对晚期直肠癌病例,用小剂量放射治疗,有时能起到暂时止血、止痛的效果。

4.冷冻疗法:

冷冻疗法是采用制冷剂液态氮,通过肛门镜充分暴露肿瘤后,选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织,可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。在中晚期病人不能手术时,酌情采用,可减少病人痛苦,免于作人工肛门,配合化疗能获满意疗效。

5.免疫治疗

免疫治疗具有良好的免疫调节和体细胞修复作用,治疗肿瘤的同时,大部分患者尤其是放化疗后的可出现消化道症状减轻或消失,精神状态和体力亦有明显恢复等现象,从而大大提升肿瘤患者的生存质量。

6.靶向治疗

贝伐单抗是一个重组的人源化IgG1单克隆抗体,主要用于治疗大肠癌,可做为转移性大肠癌的一线治疗方案。

西妥昔单抗(C225)特异性针对IgG1单克隆抗体,可与CPT-11联合使用,治疗转移性结直肠癌。

7.姑息对症与支持疗法:

疼痛的患者给予对症止痛治疗,晚期不能进食、营养差,恶液质,静脉营养支持治疗。

8.中医中药治疗:

可作为辅助及支持治疗,改善症状,延长生存期。

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结直肠癌—预防措施

预防是减少大肠癌发病率的有效措施。

1、避免长期进食高脂食物,多进富含纤维的食物,保持大便通畅。

2、多食用新鲜蔬菜、水果、大蒜、茶叶等天然抑癌食品,适当补充维生素A、B12、C、D、E和叶酸。

3、积极防治癌前病变,对有肠息肉,尤其是肠息肉家族遗传性患者,须及早予以切除;大力防治出血吸虫病及血吸虫肉芽肿。

4、对有癌瘤遗传易感性和癌瘤家族史的人群应定期行癌前普查;近期有进行性消瘦及大便习惯改变者,也应及早行有关检查,以期尽早发现。

5、结直肠癌术后,首先应根据术前检查结果、术后病理分期决定是否进行术后辅助化疗、放疗。在根治性手术和辅助化疗之后,就应该对结直肠癌患者进行治疗后的监测,监测的目的有:评估可能发生的治疗相关并发症,及时早期发现可根治性切除的复发灶。

对于术后随访内容,推荐包括病史采集、体格检查、血清肿瘤标志物(如癌胚抗原等,尤其是术前异常升高而术后出现显著下降者)、影像学检查(包括腹盆腔B超、CT等,不推荐PET-CT扫描用于常规术前基线检查或常规监测)以及结肠镜。

术后随访的频率,对于II~III期的患者,推荐最初2年内每3个月一次,在随后的3~5年内每6 个月检测一次。而对于I期的患者,不必如此频繁,最初2年内可每6个月一次。结直肠癌术后1年内进行结肠镜检查,若术前因为肠梗阻而未做结肠镜,术后3~6个月内进行检查。如果结肠镜监测时未发现晚期腺瘤(绒毛状腺瘤、直径大于1cm,或有高级别不典型增生),则3年重复一次,之后每5年复查一次;如果第一次随访结肠镜检查时发现异常,1年后复查。50岁以下的结肠癌患者的结肠镜检查应该更为频繁。对HNPCC患者,建议治疗后结肠镜监测的频率更高,即每年一次。

另外,建议监测治疗带来的远期后遗症,例如,慢性腹泻或失禁(比如造口患者),持久的神经病变——奥沙利铂治疗的常见副作用。

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