甲状腺功能亢进症,简称“甲亢”,是一种因甲状腺激素分泌过多所引起的疾病,特别好发于育龄女性。由于妊娠期合并甲亢可能造成流产、早产、畸形儿等严重后果,所以了解妊娠期合并甲亢并做好防护非常重要!

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疾病简介

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发病因素

发病因素

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症状表现

症状表现

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危害影响

危害影响

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诊断依据

诊断依据

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鉴别诊断

鉴别诊断

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治疗方法

治疗方法

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预防措施

预防措施

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妊娠合并甲亢—疾病简介

甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一,甲状腺激素在生殖、生长发育和各系统器官的代谢调节中起重要作用。甲亢以女性病人较为多见,男女之比为1:4~6,其中又以20~40岁育龄女性更为常见。妊娠女性出现的内分泌疾病中,甲状腺疾病仅次于糖尿病居第2位。

妊娠期甲亢大多数是Graves(毒性弥漫性甲状腺肿)病,这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起,特征有弥漫性甲状腺肿和突眼的病症。资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%~2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。


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妊娠合并甲亢—发病因素

妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同,其中以Graves(毒性弥漫性甲状腺肿)病最为常见。其次是毒性结节性甲状腺肿、甲状腺自主性高功能腺瘤等。另外,妊娠剧吐、葡萄胎、恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。

妊娠期的病理性甲亢极为少见,发病率极低,即便是孕前就患有甲亢,也往往在怀孕后因免疫活性降低而自行缓解或减轻。因此,大多数妊娠合并甲亢属于一过性甲亢,发病原因是由于妊娠后雌激素水平增高,刺激肝脏合成甲状腺素结合蛋白增加一倍之多,从而使得血清甲状腺素(T4)和三碘甲腺氨酸(T3)水平均升高。此外,绒毛膜促性腺激素的刺激也可使得血清甲状腺素水平增高。


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妊娠合并甲亢—症状表现

轻症的或者早期的妊娠期甲亢患者可以没有任何症状!因此,只有去医院做检查才能发现。

当然,甲亢可以缓慢起病,也可以突然发病,病情可轻可重。心慌、心动过速,为持续性心动过速,即白天夜间均有小慌和心动过速,用一般治疗物治疗不能改善。怕热、多汗、在不同气温条件下都比他人伯热,出汗多,常有皮肤潮湿。食欲亢进,食欲特别好,饭量明显多于常人。

鉴于女性在妊娠期所表现出的某些症候与甲亢的表现很类似,因此,给妊娠期甲亢的诊断带来了一定难度。正常妊娠妇女,由于垂体前叶肥大,可出现甲状腺肿大,由于血中雌激素水平升高,使甲状腺结合球蛋白(TBG)升高,因之血清总T3、总T4也相应升高,加之妊娠期出现的怕热、多汗、甚至低热,或者乏力等。这些与甲亢的表现都甚为相似,由于这些变化,临床上既会把甲亢误认为是正常妊娠,因此很难鉴别。只有少数病情较为严重的患者可能 出现多食、易饥、排便次数增多、眼球突出甚至甲状腺肿大。


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妊娠合并甲亢—危害影响

妊娠期因胎盘屏障,仅有少量血清甲状腺素(T4)和三碘甲腺氨酸(T3)能透过胎盘,故不致引起新生儿甲亢。妊娠对甲亢影响不大,相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解。但妊娠合并重度甲亢,由于妊娠可加重心脏的负担,而加重了甲亢患者原有的心脏病变。个别患者因分娩、产后流血、感染可诱发甲亢危象。

由于妊娠期甲亢对孕妇和胎儿都有潜在的危害,即可引起孕妇流产、甲状腺危象、先兆子痫、心力衰竭、胎盘早剥等。也可引起胎儿宫内生长停滞、早产儿、死胎、先天畸形等。


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妊娠合并甲亢—诊断依据

妊娠期甲亢诊断除异常高代谢症候群临床表现之外,最主要依赖实验室检查结果。对于有甲状腺疾病家族史,特别是其一级亲属患甲状腺病的孕妇应建议其在孕8周以前做第一次甲功检查(TSH、FT4、FT3、TPOAb);筛查无异常者可在孕16-20周复查;孕28-32周做第三次检查。还可以借助彩色超声多普勒检查甲状腺结构。

1、妊娠期临床甲亢:(1) 妊娠期间出现心悸,怕热多汗,食欲亢进,但孕期体重不随妊娠月数而相应增加,甚至下降;休息时心率超过100次/分,脉压>50mmHg。查体:不同程度甲状腺肿,伴血管杂音,或存在眼球突出或胫前粘液性水肿均提示甲亢可能。对既往有甲状腺疾病史或家族史出现上述表现更应警惕甲亢的可能性;(2)TSH < 0. 3 mU/L ,FT4 > 24. 5pmol/ L和(或)FT3>6. 3pmol/L。

2、妊娠期亚临床甲亢:TSH < 0. 3mU/L,FT4≥10.3 pmol/L但<24.5 pmol/L。

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妊娠合并甲亢—鉴别诊断

1、妊娠期间,妇女妊娠一过性甲状腺毒症发生率为 2%~3%,其病因与血HCG 水平增高有关。临床可表现为甲亢症状,但无突眼,甲状腺自身抗体阴性。大多数患者只需对症治疗,严重者可短时应用抗甲状腺药物治疗。

2、妊娠妇女常出现情绪不安、易怒、怕热、多虑、易激动、脉搏快等症状,类似甲亢。

3、妊娠早期反应表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、体重下降等,也类似甲亢。

4、妊娠剧吐者有 60% 甚至伴有甲亢生化指标异常,偶尔也有甲亢症状,直到妊娠 18 周后才能恢复正常。

5、 妊娠妇女甲状腺表现为生理性肿大,易与甲亢早期混淆。

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妊娠合并甲亢—治疗方法

首选抗甲状腺药物(ATD),少数需要甲状腺次全切除手术治疗,妊娠期间绝对禁止使用碘-131治疗。

ATD:常用甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU),二者通过抑制TPO活性从而抑制甲状腺激素合成和分泌。PTU在外周组织中抑制T4向T3转化。PTU胎盘通过率低于MMI,应用MMI治疗的妇女,其新生儿发生先天畸形的危险性增加,建议妊娠期首选PTU,MMI可作为第二线选择。PTU每天300 mg在妊娠早期不能导致母体和后代甲状腺激素过分阻断,但孕晚期大于100mg的PTU可能引起新生儿暂时性甲减。

β受体阻断剂:控制交感神经系统兴奋表现,开始治疗时可与ATD 合并使用数周。心得安20-40 mg/天,一天3次,控制心率在70-90次/分之间后尽快停药。该药与自发性流产有关,还可引起胎儿生长受限、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、低血糖和高胆红素血症等并发症,应慎重使用。

甲状腺功能监测:必须使用FT4作为指标,因为孕妇血清FT4水平与脐带血FT4水平有显著相关,FT3缺乏这种相关。妊娠前确诊甲亢且一直持续到妊娠期者服药期间每月复查1次甲功。FT4在正常值上1/ 3范围,FT3维持在正常范围上限水平,避免甲减对胎儿脑和神经系统发育造成不良影响。FT4达到正常后数月,血清TSH仍然是抑制状态,因此开始治疗的前2个月TSH不能作为监测指标。TSH 水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标,这时ATD 应当减量或者停药。

手术治疗指征:①妊娠期自主性多结节甲状腺肿引起的甲亢,ATD 治疗效果不佳需大剂量才能控制,剂量>300-400 mg/d;②对ATD过敏;③心理负担重,过度担心药物对胎儿的副作用或不能遵医嘱规律服药。孕早期和晚期手术易导致流产和早产,手术时机选择在T2 期较为合适。

碘剂碘化物可引起新生儿甲状腺肿和甲减,妊娠期尽量不用,但是在甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救时可短期内应用。

妊娠期甲亢服药剂量可经过内科会诊后制定,服药后每月检查甲功,调整剂量整个孕期增加产前检查次数,注意母亲体重、宫高、腹围增长情况,注意营养,采取左侧卧位,每1- 2个月进行一次胎儿超声检查。发现胎儿生长受限时应加强营养、吸氧,必要时静脉给予氨基酸等治疗。

妊娠期甲亢治疗的目标 :使用最小量ATD,在尽可能短的时间内使甲状腺功能恢复正常,保证母儿健康。治疗初期每2周检查甲功,以后延长至2-4周检查1次。PTU100 mg/次,每8小时一次。多数患者在3-8周甲功恢复正常。治疗数周后临床症状和甲功改善,ATD的剂量应当减半。当依赖最小剂量ATD( PTU 50mg/天或MMI5mg/天) 维持甲功正常持续数周后可停药。主张维持治疗至妊娠32-36周,避免复发。如果复发可以再次用ATD治疗。既往患甲亢的患者在ATD治疗中,血清TSH达到正常范围,停用ATD后可以怀孕;或者减少ATD剂量,使血清 左旋甲状腺素处于正常值的上1/3范围也可怀孕。

注意事项:由于合用左旋甲状腺素后ATD控制甲亢的剂量需要增加,增加抗甲状腺药物毒、副反应发生,导致胎儿发生甲状腺功能减退和新生儿畸形危险性增加,所以使用ATD治疗妊娠期甲亢时禁止合用左旋甲状腺素。

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妊娠合并甲亢—预防措施

1、建议孕前和早孕期(4-6周)进行甲状腺功能筛查,尤其是有甲状腺疾病家族史者。

2、妊娠期甲亢不要排斥ATD治疗,乳汁中ATD的药物浓度是同期血清药物浓度的10%。与PTU相比,MMI较高的乳汁排泌率是由于很少与血清蛋白结合,哺乳期治疗甲亢首选PTU。哺乳期间使用PTU 300 mg/天或MMI20 mg/天对胎儿甲状腺功能没有明显影响,但还是应当监测婴儿甲功。母亲哺乳期服用ATD,其后代未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症。建议母亲应该在哺乳完毕后服用ATD,间隔3-4 小时再行下一次哺乳。

3、建议妊娠高血压疾病,特别是重度子痫前期的孕妇做甲功系列检查。

4、妊娠期甲亢临床表现的规律是妊娠前5个月甲亢症状加重,后5个月症状减轻,分娩后再次加重。新生儿甲亢发生与母亲的甲状腺自身抗体有关。TSH受体抗体(TRAb) 可以穿过胎盘,TRAb包括TSH受体刺激抗体(TSAb)和TSH受体阻断抗体(TSBAb)。前者引起胎儿甲亢;后者引起胎儿甲减。

5、临产和分娩 甲亢孕妇易发生早产,发生先兆早产应积极予以保胎治疗。妊娠期应避免感染、精神刺激和情绪波动防止甲亢危象发生。36周时可以提前入院,严密监测孕妇及胎儿情况。甲亢产妇一般宫缩较强、胎儿偏小,产程相对较短,产程中应补充足够能量,鼓励进食。如产程进展不顺利,有胎位不正、胎儿甲状腺肿大,致使胎头仰伸、胎头不能入盆等情况,应放宽剖宫产指征。临产后应用抗生素预防感染。新生儿出生时儿科医师应在场,做好新生儿复苏的准备;备脐带血做甲状腺功能系列检查。新生儿甲亢有时延迟发作(正常新生儿甲状腺功能在产后1周才回到正常成人水平),故建议适当延长住院日以便观察。甲亢母亲产后病情可能加重,约数月后再趋于缓解。因此,甲亢产妇出院前应复查甲状腺功能调整ATD剂量。

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