妊娠期间的糖尿病有两种,一种为妊娠前已确诊糖尿病,称“糖尿病合并妊娠”;另一种为怀孕后才确诊的糖尿病,称为“妊娠期糖尿病(GDM)”,妊娠期糖尿病防护不当会给母亲和孩子带来健康风险,此外还会随着血糖水平的升高风险也会增加。

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疾病简介

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发病因素

发病因素

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症状表现

症状表现

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疾病危害

疾病危害

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诊断标准

诊断标准

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疾病分期

疾病分期

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治疗方法

治疗方法

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疾病预后

疾病预后

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妊娠期糖尿病—疾病简介

定义

妊娠期间的糖尿病有两种情况,一种为怀孕前已确诊患糖尿病,称“糖尿病合并妊娠”;另一种为怀孕前身体正常,怀孕后才出现或确诊的糖尿病,又称为“妊娠期糖尿病(GDM)”。大多数妊娠期糖尿病患者在产后能恢复正常,但将来患2型糖尿病机会增加。

发病率

糖尿病孕妇中80%以上为GDM,糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM发生率世界各国报道为1%~14%,我国发生率为1%~5%,近年有明显增高趋势。

“自从执行新的妊娠糖尿病诊断标准后,中国妊娠糖尿病患者明显增加了。”

新标准是空腹血糖的诊断标准由以前的5.3mmol/L降至5.1mmol/L,口服75克葡萄糖后2小时血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L(服糖后1小时血糖标准仍然维持10.0mmol/L)。原来是必须有两项达到或者超过这个标准可以诊断,现在是任何一项血糖超标就可以诊断为妊娠期糖尿病。使用这个新标准,中国整体妊娠期糖尿病的发病率也上升至10%以上,大概每10个孕妇就有一个“糖妈妈”。

高发人群

1、年龄超过30岁的高龄孕妇。

2、肥胖,怀孕前体重超过标准体重的20%,或者怀孕后盲目增加营养,进食过多,活动过少,体重增加太多的孕妇。

3、直系亲属中已出现过妊娠期糖尿病病人的孕妇。

4、以往怀孕时曾出现妊娠糖尿病或是多囊卵巢综合征的孕妇。

5、有过异常分娩史,如不明原因死胎、死产、巨大儿(体重大于8斤)分娩史、胎儿畸形史等。

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妊娠期糖尿病—发病因素

目前研究表明,年龄、肥胖、种族、不良生育史和糖尿病家族史是影响妊娠期糖尿病的主要因素。

1、高龄怀孕

超过30岁的女性孕期患糖尿病等并发症的机率更高。在合适的年龄段内怀孕,身体既能承受得住,胎儿的质量也高。

2、体形肥胖

肥胖不是一天养成的,与长期的成活习惯、饮食习惯有关。肥胖者体内的脂肪细胞肥大,对胰岛素的敏感度较低,这就加重了胰岛的工作负荷,久而久之胰岛会被累垮,血糖自然无法得到有效控制。女性在怀孕后吃的太好控制不住体重容易患上糖尿病,本身就肥胖的女性更是如此。

3、种族。

和成人的2型糖尿病与种族的关系类似,妊娠期糖尿病具有明显的地域性和种族相关性。与欧洲白人妇女的妊娠期糖尿病的患病率相比,印度次大陆、亚洲、阿拉伯和黑人分别为前者的11倍、8倍、6倍和6倍。种族因素除由遗传因素造成外,不能除外经济文化、饮食习惯等因素在其中的作用。

4、遗传原因

种族、地区和家族病史对产妇是否患糖尿病也有一定影响。据统计,每个大洲、每个人种和每个国家,孕妇患妊娠糖尿病的比例是不一样的,如果再将人口进行细分,这一数据可能会更有代表性。同样,有家族病史的孕妇患病的可能性更高,经济、环境、文化程度等因素都有可能对此结果产生影响。

5、内分泌原因

怀孕之后,妈妈体能的内分泌系统会发生很大变化,激素的分泌水平会变得很高。胎盘生乳素、甲状腺激素、甾类激素等虽对胎儿有利,却对胰岛素有拮抗作用,如果妈妈们内分泌失调,可能有患上糖尿病的危险。


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妊娠期糖尿病—症状表现

1、孕妇出现“三多”情况:即吃得多、喝得多、尿得多。不过并非出现这些症状就意味着一定患病,因为单看这三个“多”,它们都是孕期会有的正常现象。

2、孕妇被诊断出羊水过多或者胎儿巨大。

3、孕妇体重不正常:体重大于90kg或者比怀孕前增长了超过20斤,建议这类孕妇去医院查血糖。

4、外阴道念珠菌感染反复发作。

5、皮肤瘙痒:这个妊娠糖尿病早期症状特别容易被忽视。

6、头晕:糖尿病患者很容易发生血糖低的症状。有的孕妇会头晕,甚至晕倒。这个时候就一定要去医院验血糖了。


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妊娠期糖尿病—疾病危害

妊娠合并糖尿病对孕妇和胎儿的影响与糖尿病病情程度、孕妇血糖升高出现的时间以及孕期血糖控制水平密切相关。糖尿病孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期,此时,胎儿组织、器官已分化形成,所以GDM孕妇的胎儿畸形及自然流产发生率并不增加。

1、对孕妇的影响

(1)糖尿病孕妇的妊娠高血压综合征发生率比正常孕妇增高4倍。

(2)羊水过多的发生率也增高,其原因尚未明了。

(3)糖尿病孕妇较易并发泌尿道感染。

(4)产程延长、产道损伤、产后出血、手术产率增加。

(5)孕产妇死亡率增加。

2、对后代的影响

(1)先天性畸形:糖尿病孕妇胎儿先天性畸形的发生率为7.5%~12.9%,较一般孕妇高2~3倍。以心血管畸形多见(如室间隔缺损)。

(2)胎儿发育异常:巨大儿的发生率增加,可造成宫内(胎儿)生长迟缓(1UGR),将来容易出现新生儿呼吸窘迫综合征。

(3)死产、死胎率增加:死胎常发生受孕36周后,重度宫内缺氧或先兆子痫、酮症酸中毒者常发生死胎。

(4)新生儿患病率、死亡率增加。

(5)低血糖:因为母亲高血糖环境使得胰岛细胞过度兴奋,产生了多余胰岛素,婴儿在离开母体的高血糖环境后,胰岛细胞还在兴奋,因此一出生就容易发生新生儿低血糖。

(6)远期影响:儿童期肥胖、2型糖尿病发生率增加,并且智力、精神行为的发育受影响等。

3、妊娠对糖尿病的影响

由于妊娠期糖代谢的生理变化,妊娠可使隐性糖尿病显性化,使以往无糖尿病的孕妇发生GDM,使原有糖尿病患者的病情加重。

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妊娠期糖尿病—诊断标准

1.妊娠期糖尿病的诊断

妊娠期24-28周直接进行75g口服葡萄糖耐量实验,不需要先进行50g葡萄糖筛查试验。只要空腹血糖5.1mmol/L、餐后1小时血糖为10.0mmol/L,餐后2小时为8.5mmol/L。三项中任何一项升高即可诊断妊娠期糖尿病。

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2.糖尿病合并妊娠的诊断

孕前糖尿病已经确诊或有典型的糖尿病“三多一少(多饮、多食、多尿、体重减轻)症状”的孕妇,于孕期较易确诊。

妊娠前未进行过血糖检查,但是具有糖尿病高危因素者,如:肥胖(尤其是重度肥胖);一级亲属(指父母、子女、兄弟姐妹)患有2型糖尿病;妊娠期糖尿病史或大于胎龄儿分娩史;多囊卵巢综合症患者;反复尿糖阳性者。

符合下列条件之一者诊断为妊娠合并糖尿病:

①糖化血红蛋白≥6.5%。

②空腹血糖≥7.0mmol/L。

③糖耐量试验2小时血糖或随机血糖≥11.1mmol/L。

④伴有典型的高血糖或高血糖危象症状,同时任意血糖≥11.1mmol/L。

如果没有明确的高血糖症状,第①~③项需要在另一天进行复测核实。

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妊娠期糖尿病—疾病分期

根据患者发生糖尿病的年龄、病程以及是否存在血管并发症等进行分期,以助于判断病情的严重程度及预后。

A级:妊娠期诊断的糖尿病

A1级:经控制饮食,空腹血糖5.3<mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L

A2级:经控制饮食,空腹血糖5.3≥mmol/L,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L

B级:显性糖尿病,20岁以后发病,病程<10年

C级:发病年龄10-19岁,或病程达10-19年

D级:10岁前发病,或病程≥20年,或合并单纯性视网膜病

F级:糖尿病肾病

R级:眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血

H级:冠心病

T级:有肾移植史

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妊娠期糖尿病—治疗方法

一、孕妇管理

1.糖尿病教育

你要了解什么是妊娠期糖尿病,为什么会得这病,对你和胎儿有什么影响,你应该怎么治疗。

2.饮食治疗

饮食治疗的目标是既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄人, 维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。注意避免单次大量摄入含简单的碳水化合物比例高的饮食。

孕期每日总热量 :1700~2200千卡左右(因孕妇的身高和基础体重等因素而不同),其中碳水化合物供能占45% 一55% , 蛋白质20% 一25%,脂肪 25% 一30%。

建议每日分成6顿进食,包括3次主餐和3次间餐,这样的好处是可以控制血流中任何一段时间内能量的摄入量。饮食应该包括复杂的碳水化合物和纤维素,比如全麦面包,粗粮等。

营养治疗应该在专业的营养师监控下进行。肥胖妇女(体重指数>30kg/m2)限制30%左右的能量摄入能够明显改善高血糖和高甘油三酯。

3. 运动治疗

规律适当的运动能够保持孕期和产后的健康。运动可以帮助葡萄糖更好地利用,使血糖下降。运动也可以增加组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗。

可以听取医生的建议,根据自己的情况选择较为温和的运动。散步,做家务,园艺,游泳等都是孕期的选择。前提是保证运动的安全。

4.胰岛素治疗

药物治疗口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实,目前不推荐使用。胰岛素是大分子蛋白,不通过胎盘,对饮食治疗不能控制的糖尿病,胰岛素是主要的治疗药物。胰岛素用量个体差异较大,尚无统一标准可供参考。一般从小剂量开始,并根据病情、孕期进展及血糖值加以调整,力求控制血糖在正常水平。

5.自我监测血糖

自我监测血糖的变化:可以帮助医生调整治疗方案,确定膳食是否合适、是否需要调整、是否需要使用胰岛素、预防低血糖。妊娠期糖尿病的血糖控制标准比较严格,要求空腹血糖控制在3.3-5.3mmol/L,餐后2小时4.4~6.7mmol/L,夜间4.4~6.7mmol/L。

二、孕期母儿监护

妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难,应密切监测血糖变化及时调整胰岛素用量以防低血糖。孕前糖尿病患者每周检查一次直至妊娠第10周,妊娠中期应每周检查一次,一般妊娠20周对胰岛素需要量开始增加,需及时进行调整,每1-2个月测定肾功能及糖化血红蛋白含量,同时进行眼底检查。妊娠32周以后每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况,注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能监测,必要时及早住院。

三、分娩时机

1.不需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病孕妇,无母儿并发症的情况下,严密监测到预产期,未自然临产者采取措施终止妊娠。

2.妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病患者如血糖控制良好,严密监测下,妊娠38-39周终止妊娠;血糖控制不满意者及时收入院。

3.有母儿合并症者、血糖控制不满意,伴血管病变、合并重度子痫前期、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫,严密监护下,适时终止妊娠,必要时抽取羊水,了解胎肺成熟情况,完成促胎肺成熟。

四、分娩方式

糖尿病不是剖宫产的指证,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。

选择剖宫产手术指证:糖尿病伴微血管病变及其他产科指证,如怀疑巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常等产科指证者,妊娠期血糖控制不好、胎儿偏大或者既往有死胎、死产者,应适当放宽剖宫产手术指证。

五、分娩期处理

1.一般处理:注意休息、镇静,给与适当饮食,严密观察血糖、尿糖及酮体变化,及时调整胰岛素用量,加强胎儿监护。

2.阴道分娩:临产时情绪紧张及 疼痛可使血糖波动,胰岛素用量不易掌握,严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食,产程中一般应停用皮下注射胰岛素,孕期患糖尿病患者给与0.9%氯化钠注射液加胰岛素静脉输注,复查血糖,根据血糖调整胰岛素静滴速度。产程不宜过长,否则加重酮症酸中毒、胎儿缺氧及感染的危险。

3.剖宫产:在手术前1日停止应用晚餐前精蛋白锌胰岛素,手术日停止皮下注射所有胰岛素,在早晨监测血糖及尿酮体。根据空腹血糖水平及每日胰岛素用量,改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后2-4小时测一次血糖,直到饮食恢复。

4.产后处理:产褥期胎盘排出后,体内抗胰岛素物质迅速减少,胰岛素用量要根据产后空腹血糖值调整用量。

5.新生儿出生时处理:新生儿出生时应留脐血,进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何,均视为高危新生儿,尤其是血糖控制不满意者,需给与监护,注意保暖和吸氧,防止新生儿低血糖,应在开奶同时,定期滴服葡萄糖液。

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妊娠期糖尿病—疾病预后

妊娠期糖尿病患者在分娩后一定时期血糖可能恢复正常。但有一半以上将在未来20年内最终成为2型糖尿病患者,而且越来越多的证据表明其子代有发生肥胖与糖尿病的可能。 大多数患者在胎儿娩出后,妊娠糖尿病会消失。但是大约三分之一左右的妊娠期糖尿病在产后仍旧会保持糖尿病状态或者糖耐量异常。要明确是否产后还存在糖尿病,需要在分娩后6——12周进行口服葡萄糖耐量试验重新评估。产后血糖即使恢复正常者,仍然建议妊娠糖尿病妇女至少每三年检测一次血糖。

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