长期以来,人们一直以为打鼾是一种正常现象,其实严重的打鼾也是一种病!病态的打鼾可能是睡眠呼吸暂停综合征,它是一种严重威胁人类健康的常见多发病,已成为危及生命的隐形杀手,近几十年来才逐渐被人们关注。睡眠呼吸暂停综合征患病率高达1%-4%,65岁以上人群发病率高达20%-40%。

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疾病简介

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发病原因

发病原因

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症状表现

症状表现

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疾病危害

疾病危害

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诊断依据

诊断依据

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鉴别诊断

鉴别诊断

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治疗方法

治疗方法

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预防措施

预防措施

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睡眠呼吸暂停综合征—疾病简介

睡眠呼吸暂停是指在连续7h睡眠中发生30次以上的呼吸暂停,每次气流中止10s以上(含10s),或平均每小时低通气次数(呼吸紊乱指数)超过5次,而引起慢性低氧血症及高碳酸血症的临床综合征.可分为中枢型、阻塞型及混合型。最常见的原因是上呼吸道阻塞,经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳,以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。

分类

一、阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructive Apnea,OSA):喉咙附近的软组织松弛而造成上呼吸道阻塞,呼吸道收窄引致睡眠时呼吸暂停。

二、中枢神经性睡眠呼吸暂停(Central Apnea):呼吸中枢神经曾经受到中风及创伤等损害而受到障碍,不能正常传达呼吸的指令引致睡眠呼吸机能失调。

三、混合性睡眠呼吸暂停(Mixed Apnea):混合阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢神经性睡眠呼吸暂停。

高危人群

睡眠呼吸暂停综合征的高危险群:包括肥胖、呼吸道结构狭窄、年纪大肌肉松弛、扁桃腺增生、下颚短小,或长期抽烟导致呼吸道水肿的人,此类病患睡觉时会喉咙阻塞以致吸不到空气。

40岁以上人群中,睡眠呼吸暂停综合征发病率为2-4%;未经治疗的睡眠呼吸暂停综合征患者五年死亡率在11-13%;由此,睡眠呼吸暂停综合征发病率高、死亡率高、诊断率低、治疗率低。


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睡眠呼吸暂停综合征—发病原因

病因和发病机制

阻塞型呼吸睡眠暂停低通气综合征(OSAHS)

此类人群占大多数,有家庭集聚性和遗传因素,多数有上呼吸道特别是鼻、咽部位狭窄的病理基础,如肥胖、变应性鼻炎、鼻息肉、扁桃体肥大、软腭松弛、腭垂过长过粗、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍和小颌畸形等。部分内分泌疾病也可合并该病。其发病机制可能与睡眠状态下上气道软组织、肌肉的塌陷性增加、睡眠期间上气道肌肉对低氧和二氧化碳的刺激反应性降低有关,此外,还与神经、体液、内分泌等因素的综合作用有关。

在非器质性病变引起的SAHS患者中,肥胖是最典型的体征。另外,抽烟、睡前饮酒或服用镇静药物都是SAHS的可能诱因。

中枢型呼吸睡眠暂停综合征(CSAS)

较少见,一般不超过呼吸暂停患者的10%,也有报道只有4%。通畅可进一步分为高碳酸血症和正常碳酸血症两大类。可与阻塞型睡眠呼吸暂停通气综合征同时存在,多数有神经系统或运动系统的病变。发病机制可能与以下因素有关:

1、睡眠时呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低;

2、中枢神经系统对低氧血症特别是CO2浓度改变引起的呼吸反馈调节的不稳定性;

3、呼气与吸气转换机制异常等。



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睡眠呼吸暂停综合征—症状表现

症状表现

呼吸暂停使得睡眠变得很浅且支离破碎,患者不能享有优质睡眠,仰躺、侧卧时均有鼾声,经常每次憋气时间超过10秒并在夜间憋醒,夜间尿频,伴有非正常大量出汗。晨起头痛、口干、睡不解乏。长此以往容易出现记忆力和注意力下降、情绪急躁易怒、慢性咽炎、性功能低下,如果长期服用降压药物,继发红细胞增生导致血粘度增加,还易患上高血脂。


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睡眠呼吸暂停综合征—疾病危害

对她人的影响

睡眠呼吸暂停综合征的危害不可小视,尤其是长期症状表现明显的人,睡眠时频繁翻身或肢体运动,可踢伤同床者,有时突然坐起,口中念念有词,突然又落枕而睡,惊吓到身边人,对床伴的睡眠质量也会造成极大影响。

对自身的危害

患阻塞性睡眠呼吸暂停综合征时,由于反复发作的低血氧、高碳酸血症,可致神经功能失调,儿茶酚胺、内皮素及肾素-血管紧张素系统失调,内分泌功能紊乱及血液动力学改变,造成全身多器官多系统损害,严重影响人体健康。其危害主要表现在以下几个方面。

一、对心血管的影响

(1)高血压病:睡眠呼吸暂停综合症是高血压发生和发展的重要因素,至少30%的高血压患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,45%~48%的睡眠呼吸暂停综合症患者有高血压。这种高血压失去正常昼夜节律的变化,多表现为早晨醒来时血压高,用药物不易控制,治疗睡眠呼吸暂停综合症后多可恢复正常。

(2)冠心病:经冠状动脉造影显示有单支或多支冠状动脉狭窄的冠心病患者,有35%合并睡眠呼吸暂停综合症,此类患者心绞痛多在夜间发作,服用硝酸甘油类药物不能缓解,而治疗睡眠呼吸暂停综合症后能缓解。

(3)心力衰竭:睡眠呼吸暂停综合症可引起或加重心脏病患者的心力衰竭,主要原因为呼吸暂停造成心肌缺血、缺氧和胸腔内压力改变,使心脏负荷加重,心输出量下降。有患者因反复发生急性左心衰住院治疗,后经多导睡眠图检查,诊断为重度睡眠呼吸暂停综合症,经持续正压通气治疗后,心功能很快恢复。

(4)心律失常:约80%的睡眠呼吸暂停综合症患者有明显的心动过缓,57%~74%的患者出现室性早搏,10%的患者发生二度房室传导阻滞。这种心律失常是引起患者猝死的主要原因。故对心律失常者,应想到是否患有睡眠呼吸暂停综合症。

睡眠呼吸暂停综合症是一组有潜在致死危险的睡眠呼吸障碍疾病,易并发心律失常、高血压、甚至呼吸衰竭、猝死。有人估计全世界每天有3000人死于本病。Thorpy对269例患者随诊,7年内死亡43例,占16%,其中71%死于心血管疾病。据报道未治疗的患者,5年病死率为11%~13%,呼吸暂停指数>20者,8年死亡率为37%,而呼吸暂停指数<20者,死亡率仅4%。Partinen回顾分析198例患者,仅做减肥治疗的127人,5年死亡率达11%。因此有效治疗可以提高患者的生活质量,延长生命。

二、对肾脏的损害

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可以合并蛋白尿或肾病综合征,引发肾功能损害的原因是由于患者上气道关闭,胸腔负压增高,右心回流增加,缺血,肺血管收缩,右心负荷加大,导致右心房扩张,刺激心房利钠因子分泌增加,肾肾近端肾小管钠重吸收率降低,尿渗透压和肾小管浓缩功能降低。其临床表现为夜尿增多和浮肿,严重者可出现肾功能不全的一系列表现。

三、对神经系统的影响

随血氧饱和度降低,脑电图常出现觉醒图形,表现为非快速眼动睡眠,而快速眼动期睡眠减少等睡眠结构紊乱导致睡眠效率降低。可有入睡前幻觉、无意识行为,入睡后肢体抽搐、痉挛等。由于缺氧和循环障碍引起的脑损害可造成智力减退、记忆力下降和性格改变等。

四、对精神系统的影响

(1)认知功能障碍:病人的认知功能全面受到影响,其中以注意力、集中力、复杂问题的解决能力和短期记忆损害最为明显。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人的警觉性降低,增加了机动车事故的发生率。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中的大多数人在驾驶时有睡着现象,54%在驾驶中睡着发生车祸。这些患者自诉在开车时经常打盹,有时撞在树上,有时撞在墙上,或撞伤行人,常常不得不把车停下来清醒一会,而且在高速公路上开车更易打瞌睡。一般来说,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病情越重,发生车祸的危险越高,因此应及时治疗。

(2)精神障碍:其中以抑郁、焦虑、疑病等症状为著。56%的病人有抑郁,38%有疑病,29%有转换性癔病。也有个别病人表现有单纯型类偏执狂精神病、躁狂性精神病等。行为异常也不少见,如睡眠中不安稳,手脚乱动,有时还会出现梦游现象。

五、对血液系统的影响

血氧过低可刺激肾脏,分泌红细胞生成素,引起继发性红细胞增多症,导致血黏度增加,血流缓慢,脑血栓的机会增多。另可加速动脉粥样硬化,使血管性疾病发生增加。

六、对内分泌系统的影响

垂体前叶分泌的生长素主要是在快速眼动睡眠期间释放出来,患有阻塞性睡眠呼吸暂停的病儿,由于快速眼动睡眠的减少,生长激素的释放有不同程度减少,是影响病儿生长发育缓慢的因素之一。

七、对性功能的影响

睡眠呼吸暂停患者可出现性功能障碍,原因有以下几个方面:

①低氧血症和高碳酸血症使大脑功能损伤,中枢兴奋性下降,性活动受抑制;

②该病患者反应能力、注意力、观察力均下降,在性交时难以达到高潮,持续时间短;

③引起性器官缺氧和雄性激素生成障碍。


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睡眠呼吸暂停综合征—诊断依据

采用标准多导睡眠图,监测脑电图、肌电图、心电图、口鼻气流及胸腹部呼吸运动。主要适用于以下人群:

1、夜间反复打鼾、睡眠不宁,清晨头痛,白天嗜睡,易疲劳者。

2、肥胖,睡眠是伴有明显低氧血症和心律失常者。

3、打鼾伴有药物难于控制的顽固性高血压或不明原因的胸闷者,打鼾伴有不明原因的蛋白尿和糖尿病者。

4、与脊柱后侧凸、肌肉萎缩有关的膈肌或胸廓损害者。

5、通气/血流比例和弥散严重受损的肺疾病,如患肺纤维化、囊性纤维化、纤维化肺结核者。

6、影响呼吸中枢的疾病患者。

7、肥胖性低通气综合征者。

8、慢性高山病、夜间低氧血症者。

9、长期接受强效利尿剂,出现代谢性碱中毒影响通气功能者。

相关检查:

1、测量身高、体重,计算体重指数BMI=体重(Kg)/身高2(m2).

2、颈围、血压(醒前和醒后血压),评定颌面形态,鼻腔、咽喉部的检查。心、肺、脑、神经系统检查等。

3、血细胞计数,特别是红细胞计数、血细胞比容、红细胞平均体积、红细胞平均血红蛋白浓度。

4、动脉血气分析。

5、肺功能检查。

6、影像学检查,如头颈部X线可发现下颌畸形/缺陷、舌骨下移、软腭低垂、悬腭垂粗长等所致的上气道狭窄;多层螺旋CT气道三维重建可测量上气道的横断面积、气道周围结构,以及呼吸周期中上气道的动态变化,对狭窄部位和范围进行定位。

7、心电图。

8、甲状腺功能测定

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睡眠呼吸暂停综合征—鉴别诊断

诊断前需确认睡眠中气道阻塞的存在及阻塞发生的部位以及严重程度,并且对全身重要生命器官作出评估。

1,详细的询问病史 包括疾病发生的时间,尤其是打鼾、日间极度嗜睡和其他症状是否存在,持续时间,既往诊治情况,全身系统性病史等。

2,临床检查 除一般常规的全身检查外,应着重对上呼吸道和上消化道作全面检查,最好立位和卧位分别检查,以了解上呼吸道阻塞情况,其次是颅颌面发育是否异常的检查。如下颌形态和位置,咬合情况以及口咽部、鼻咽部的情况等。特别要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有肿块存在。

3,多导睡眠图仪监测 多导睡眠图仪(PSG)监测是诊断OSAHS最权威的方法,它不仅可判断其严重程度,还可全面定量评估患者的睡眠结构,睡眠中呼吸紊乱、低血氧情况,以及心电、血压的变化。特别是籍助食道压检测,还可与中枢性和混合性睡眠呼吸暂停相鉴别。PSG检查应在睡眠呼吸实验室中进行至少7h的数据监测。PSG检测的项目包括脑电图、眼电图、颏肌电图、胫前肌电图、心电图、胸腹壁呼吸运动、膈肌功能、口鼻气流以及血氧饱和度等。PSG应得出以下指标: ①睡眠总时间,睡眠分期、惊醒、肌痉挛和脑电情况; ②阻塞性、中枢性、混合性睡眠呼吸暂停的次数和低通气发生的次数; ③血氧饱和度降至89%~80%、79%~70%、69%以下段的次数和其最低点; ④AHI值。

4,X线头影测量 为了间接了解气道,以及检查气道阻塞部位,并且对OSAHS作出初步诊断,X线头影测量很重要。

5,鼻咽纤维镜检查 上述X线影测量是在静态下对气道情况作出诊断,而鼻咽纤维镜则偏重于动态诊断。应在局麻下,在立位和卧位分别检查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情况,包括软组织情况,气道阻塞部位和程度,临床气道及周围有无肿物和肿块;并通过嘱患者做某些动作以观察气道组织的变化,如有无气道组织内陷等。

OSAHS的诊断,应在全面而详细的病史,多学科的全身针对性体检,颅颌面局部的检查,X线头影测量,PSG,鼻咽纤维镜的研究基础上,进行综合分析,以做出正确的诊断。

即使如此,也还应和一些疾病相鉴别,如原发性或良性打鼾、慢性低通气综合征、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、慢性阻塞性肺疾病等。此外,应鉴别的是甲状腺功能减低、发作性睡眠病、肌无力症、肢端肥大症,癫痫,胃液食管反流以及肾功能衰竭等。

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睡眠呼吸暂停综合征—治疗方法

1一般措施

运动和控制饮食等减肥措施对患者有益。

单纯氧疗无效,因氧疗使缺氧时外周化学感受器刺激消失,患者觉醒减弱,应联合呼吸机治疗。

戒烟酒和避免应用镇静药。

采用合适的体位如侧卧位对于减轻鼾症及阻塞性呼吸暂停综合征有一定帮助。

2、呼吸机治疗 经鼻持续气道正压呼吸保证上气道通畅,疗效达90%-95%,自动调节持续气道正压通气呼吸机有利于提高依从性。

3、手术治疗 鼻甲肥大、鼻息肉及扁桃体和增值体肥大等可采用激光或手术治疗。悬雍垂腭咽成形术对单纯口咽部阻塞有一定疗效,近期疗效较好,远期(3-5年)易复发,总有效率约为50%-60%。病情严重且危及生命时,如无法适应呼吸机治疗或不宜手术时可气管切开。

4、其他 口腔正畸矫治器可减轻打鼾,但对阻塞性呼吸暂停综合征的效果尚难评价,耐受性差。对于阻塞性呼吸暂停综合征可适用茶碱、乙酰唑胺、阿米三嗪和黄体酮等呼吸中枢兴奋药物治疗,必要时可使用无创BiPAP治疗中枢性睡眠呼吸暂停综合征。

5、长期管理及依从性 睡眠呼吸暂停综合征病程长,全身个器官及组织受累的严重程度及病程差异较大,需要根据病情及接受的治疗方法进行长程的、定期的监测和随访。

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睡眠呼吸暂停综合征—预防措施

1、增强体育锻炼,保持良好的生活习惯。

2、避免烟酒嗜好,因为吸烟能引起呼吸道症状加重,饮酒加重打鼾、夜间呼吸紊乱及低氧血症。尤其是睡前饮酒。

3、对于肥胖者,要积极减轻体重,加强运动。我们的经验是减轻体重的5%-10%以上。

4、鼾症病人多有血氧含量下降,故常伴有高血压、心律紊乱、血液粘稠度增高,心脏负担加重,容易导致心脑血管疾病的发生,所以要重视血压的监测,按时服用降压物。

5、睡前禁止服用镇静、安眠物,以免加重对呼吸中枢调节的抑制。

6、采取侧卧位睡眠姿势,尤以右侧卧位为宜,避免在睡眠时舌、软腭、悬雍垂松弛后坠,加重上气道堵塞。可在睡眠时背部褙一个小皮球,有助于强制性保持侧卧位睡眠。

7、手术后的患者要以软食为主,勿食过烫的食物。避免剧烈活动。

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